戰(zhàn)傷是指在戰(zhàn)爭(zhēng)條件下所致的損傷。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，戰(zhàn)傷種類較多，有火器傷、燒傷、化學(xué)毒劑傷及核武器傷等，其中以火器傷最常見。 1 口腔頜面部火器傷 火器傷是指由火藥作動(dòng)力發(fā)射或引爆的投射物（如彈丸、彈片等）所致的損傷，在戰(zhàn)傷中最多見。研究投射物在體內(nèi)的致傷效應(yīng)和致傷原理的科學(xué)即創(chuàng)傷彈道學(xué)，它是研究火器傷的理論基礎(chǔ)。由于現(xiàn)代高速武器的應(yīng)用，使火器傷的傷情更為嚴(yán)重和復(fù)雜。掌握創(chuàng)傷彈道學(xué)的基本知識(shí)和現(xiàn)代火器傷的處理方法，可以提高對(duì)火器傷的救治水平。 2 創(chuàng)傷彈道學(xué) 2.1 （1）投射物的致傷原理 投射物穿入組織時(shí)，產(chǎn)生的前沖力直接造成彈道組織損傷；產(chǎn)生的側(cè)沖力則使彈道形成瞬時(shí)空腔，使彈道周圍組織受到損傷。 2.1.1 ①原發(fā)傷道 投射物擊中組織后，沿其運(yùn)動(dòng)軸線前進(jìn)，在和組織接觸過(guò)程中，直接穿透、離斷或撕裂組織，形成原發(fā)傷道。動(dòng)能大者產(chǎn)生貫通傷；動(dòng)能小者，由于能量耗盡，投射物存留于體內(nèi)而形成盲管傷。 2.1.2 ②瞬時(shí)空腔效應(yīng) 高速投射物穿入體內(nèi)時(shí)強(qiáng)大的側(cè)沖力迫使原發(fā)傷道的周圍組織迅速向四周壓縮與移位，形成瞬時(shí)空腔，其最大直徑比原發(fā)傷道或投射物直徑大數(shù)倍至數(shù)十倍。由于組織的彈性回縮，此空腔迅速消失，并在數(shù)十毫秒內(nèi)反復(fù)擴(kuò)張、萎陷，變動(dòng)6～7次，從而使傷道周圍組織遭受反復(fù)擠壓、牽拉和震蕩，造成損傷。同時(shí)空腔內(nèi)相對(duì)負(fù)壓可使傷道入口與出口處的異物與細(xì)菌吸入傷道深部，造成污染，這是戰(zhàn)傷感染的重要原因。實(shí)驗(yàn)證明，高速投射物所致的頜面部火器傷，同樣存在瞬時(shí)空腔效應(yīng)。 2.1.3 ③繼發(fā)性投射物效應(yīng) 投射物擊中牙或骨骼等硬組織時(shí)，可將它們擊成碎片，這些碎片接受了動(dòng)能，向各個(gè)方向擴(kuò)散，進(jìn)一步損傷周圍的組織。 2.2 （2）決定傷情的因素 投射物所致的機(jī)體損傷程度取決于投射物的致傷力（速度、動(dòng)能、質(zhì)量、體積、形狀及飛行中的穩(wěn)定性等）和組織、器官的解剖特點(diǎn)（密度、彈性、堅(jiān)韌度和含氣、含液情況等）。其中以投射物的速度和組織的密度與損傷的關(guān)系最大。 2.2.1 ①投射物的速度 A.高速投射物，762m/s以上。如多數(shù)新式步槍彈丸。B.中速投射物，366～762m/s以上。如沖鋒槍、卡賓槍彈丸。C.低速投射物，366m/s以下。如手槍彈丸、炮彈片或炸彈片等。低速投射物穿入人體時(shí)只有直接損傷作用而形成原發(fā)傷道。而高速投射物穿入人體時(shí)，不僅形成原發(fā)傷道，而且還有瞬時(shí)空腔效應(yīng)所造成的傷道周圍組織的損傷。 2.2.2 ②投射物的動(dòng)能 投射物的致傷力來(lái)自它的動(dòng)能。決定動(dòng)能的主要因素是投射物的質(zhì)量和速度： KE＝mV2/2g 式中KE為動(dòng)能，m為質(zhì)量，V為速度，g為重力加速度（在有效射程內(nèi)g可忽略不計(jì)）。即投射物質(zhì)量不變，如提高速度，動(dòng)能即顯著增加，其致傷力也大為加強(qiáng)；如速度不變，質(zhì)量增加幾倍，動(dòng)能也增幾倍，其破壞力也隨之增加。 2.2.3 ③投射物的穩(wěn)定性 投射物的穩(wěn)定性與致傷力有很大關(guān)系。彈丸擊中人體后，由于組織密度遠(yuǎn)較空氣密度大，因而可使偏航角加大，增加了與組織接觸的面積，造成較廣泛的組織損傷和較大的傷道。高速而重量輕的彈丸進(jìn)入體內(nèi)后，會(huì)較早出現(xiàn)翻滾，當(dāng)碰到牙和骨等硬組織時(shí)更為明顯，由此造成的損傷也會(huì)嚴(yán)重得多。目前研制輕武器的趨勢(shì)是設(shè)計(jì)小口徑步槍，減輕槍彈的質(zhì)量，增加其速度。小而輕的槍彈，遇到阻力后，很不穩(wěn)定，易造成復(fù)雜的傷道和嚴(yán)重的組織損傷。 2.2.4 ④人體組織特性 火器傷損傷的嚴(yán)重程度與組織的特性密切相關(guān)，其中影響最大的是組織的密度，其次是組織的含水量和彈性。骨組織密度大，堅(jiān)硬，彈性很小。投射物擊中后極易發(fā)生骨折；肌組織密度大而均勻，含水量多，血管豐富，易于吸收和傳遞動(dòng)能，因此投射物擊中時(shí)易造成較廣泛而嚴(yán)重的損傷；血管的彈性較大，一般不易離斷，當(dāng)其受到槍彈的直接撞擊，或雖未擊中但遭受瞬時(shí)空腔的壓迫和牽拉，超過(guò)其彈性限度時(shí)，也可發(fā)生斷裂，并使一定距離內(nèi)的血管壁各層受到不同程度的損傷，管腔內(nèi)可有血栓形成；皮膚的彈性較大，投射物擊穿皮膚后易發(fā)生回縮。 2.3 （3）創(chuàng)傷彈道的損傷特點(diǎn) 投射物穿過(guò)人體組織、器官的通道稱為創(chuàng)傷彈道。 2.3.1 ①入口與出口 傷道的入口和出口隨投射物大小、形狀、速度和撞擊部位等不同而有很大差異。貫通傷的出入口可有3種情況：A.入口小而出口大，這種情況較多見，尤其小口徑步槍彈丸，因其質(zhì)輕而高速，進(jìn)入組織后易引起翻滾，與組織的接觸面積增大，造成較大的傷道和出口。如投射物擊中骨骼，使其碎片向外沖擊，也能使出口加大。B.出入口大致相等，動(dòng)能大的投射物正位穿過(guò)軟組織，又未破壞皮膚的回縮力時(shí)，出口與入口可大致相等。C.入口大而出口小，常見于近距離火器傷，投射物的沖擊力大，破壞了入口處皮膚的回縮力，使入口大。而穿出體表時(shí)，動(dòng)能已大為減少，故出口小。 2.3.2 ②傷道 低速投射物只產(chǎn)生原發(fā)傷道；高速投射物除原發(fā)傷道外，還引起瞬時(shí)空腔。原發(fā)傷道多為直線形，也可因投射物在體內(nèi)受阻而改變方向，形成曲折的傷道。瞬時(shí)空腔一般為橢圓形或菱形。高速小彈片進(jìn)入體內(nèi)后，因易消耗動(dòng)能，故傷道寬而淺，多為盲管傷。 2.3.3 ③傷道的病理形態(tài)學(xué) A.原發(fā)傷道區(qū)，傷道內(nèi)有失活的組織碎片、血塊、滲出物和異物。B.挫傷區(qū)，緊靠原發(fā)傷道，即瞬時(shí)空腔的四壁。依受傷程度，可發(fā)生部分或全部壞死，脫落后使原發(fā)傷道擴(kuò)大。C.震蕩區(qū)，在挫傷區(qū)之外，其范圍與傳至組織的能量大小有關(guān)。震蕩區(qū)的主要病變是血循障礙如充血、淤血、出血、血栓形成、滲出和水腫等。血栓形成可導(dǎo)致局部缺氧和壞死。 2.3.4 ④傷道污染 所有火器傷傷道都是污染的，不僅投射物可將污物帶入傷道內(nèi)，瞬時(shí)空腔產(chǎn)生的負(fù)壓也可將出入口外的污物吸入傷道內(nèi)。 3 實(shí)驗(yàn)性頜面部創(chuàng)傷彈道學(xué)及其處理特點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)采用標(biāo)準(zhǔn)瑞典致傷模型。以0.7g鋼珠彈、滑膛槍致傷，射速為1300m/s，射距6m。致傷部位為犬下頜骨體部。以激光測(cè)速系統(tǒng)記測(cè)投射物初速及傷道入、出口速度。用高速X射線機(jī)拍攝軟硬組織的瞬時(shí)空腔效應(yīng)。在傷后不同時(shí)期多指標(biāo)觀察和監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷彈道的特點(diǎn)并進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和植骨。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：頜面部高速投射物損傷時(shí)，同樣有瞬時(shí)空腔形成，其直徑為投射物的十余倍；均形成貫通傷，入口大于出口；造成下頜骨不同程度的粉碎性骨折或骨缺損。傷道內(nèi)充滿壞死組織、血凝塊、碎骨片和碎牙片，并可見后二者嵌于傷道壁上和周圍軟組織內(nèi)。皮膚、黏膜的挫傷區(qū)范圍僅0.1～0.2cm。肌組織挫傷區(qū)范圍為0.5～0.8cm，明顯小于身體其他部位的挫傷范圍?？涨贿吘壖爸車男⊙苁軌?、變形和斷裂，內(nèi)皮細(xì)胞脫落、內(nèi)彈力層斷裂、外膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)以及細(xì)胞內(nèi)的變性、壞死等表現(xiàn)，損傷波及距傷緣3cm處，距傷道越近損傷越重。下頜骨對(duì)損傷的反應(yīng)較慢，3天后出現(xiàn)壞死，并開始有骨吸收和修復(fù)活動(dòng)，骨斷端壞死范圍在0.5cm以內(nèi)。傷后面神經(jīng)的連續(xù)性雖存在，但其顯微結(jié)構(gòu)已有不同程度破壞：神經(jīng)原纖維斷裂、軸突變形扭曲，髓鞘結(jié)構(gòu)破壞。面神經(jīng)干誘發(fā)動(dòng)作電位潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度減慢等。實(shí)驗(yàn)還表明，如傷后不作任何處理，傷道周圍組織的損傷程度，隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重；傷后早期清創(chuàng)，清除血腫及異物，解除局部壓力，有利于損傷組織代謝功能的恢復(fù)；皮膚、口腔黏膜的清創(chuàng)范圍為0.1～0.2cm，肌層的清創(chuàng)范圍0.5～0.8cm。若以早期修復(fù)為目的的清創(chuàng)，其清創(chuàng)范圍應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大至挫傷區(qū)外層。傷區(qū)內(nèi)早期用血管化游離組織移植，修復(fù)頜面部組織缺損是可行的，但需在傷后第3～7天進(jìn)行。吻合口應(yīng)置于距傷緣3cm以外。對(duì)距傷道邊緣3cm以內(nèi)的面神經(jīng)間接損傷，進(jìn)行早期手術(shù)探查，清除肌、筋膜間隙血腫，解除神經(jīng)壓迫，促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)，可減少后期并發(fā)癥；用吻合血管的骨移植術(shù)在延期一期縫合時(shí)修復(fù)火器性下頜骨缺損是可行的。